← Önceki Madde [67]
[69] Sonraki Madde →
RESMİ METİN

Katılım payı alınması

MADDE 68- 63 üncü maddede sayılan sağlık hizmetlerinden katılım payı alınacak olanlar şunlardır: a) Ayakta tedavide hekim ve diş hekimi muayenesi. b) (Değişik: 25/6/2009-5917/40 md.) Vücut dışı protez ve ortezler c) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar. d) (Ek: 25/6/2009-5917/40 md.) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına göre yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.

(Değişik ikinci fıkra: 17/1/2012-6270/9 md.) Katılım payı, birinci fıkranın (a) bendindeki sağlık hizmetleri için 20 Türk Lirası olarak uygulanır. Katılım payı, (b) ve (c) bentlerindeki sağlık hizmetleri için gereksiz kullanımı azaltma, sağlık hizmetlerinin niteliği itibarıyla hayati öneme sahip olup olmaması, kişilerin prime esas kazançlarının, gelir ve aylıklarının tutarı ve benzeri ölçütler dikkate alınarak %10 ilâ %20 oranları arasında olmak üzere Kurumca belirlenir. (Ek cümle: 1/3/2012-6283/2 md.) Yukarıdaki (b) ve (c) bentleri kapsamına giren sağlık hizmetlerinden alınacak katılım payını %1’e kadar indirmeye, Kurumun teklifi üzerine Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı yetkilidir. Ayrıca Kurum, birinci fıkranın (c) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinde, aile hekimlerince yazılan reçeteler dâhil olmak üzere reçetede yer alan üç kaleme/üç kutuya kadar ilaç/ilaçlar için 3 Türk Lirası, ilave her bir kalem/kutu ilaç için 1 Türk Lirası olmak üzere katılım payı uygulamaya yetkilidir. Katılım payına ilişkin kutu hesabında enjektable formlar, serum ve beslenme ürünleri ile Kurum tarafından belirlenecek ilaçlar dikkate alınmaz. Kurum, birinci fıkranın (a) bendi gereği belirlediği katılım payını; birinci basamak sağlık hizmeti sunucularında yapılan muayenelerde almamaya ya da daha düşük tutarlarda belirlemeye veya tekrar birinci fıkranın (a) bendi için belirlenen tutara getirmeye, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmet sunucularında yapılan muayenelerde ise müracaat edilen sağlık hizmeti sunucusunun yer aldığı basamak, sağlık hizmeti sunucusunun resmi ve özel sağlık hizmeti sunucusu niteliğinde olup olmaması, önceki basamaklardan sevkli olarak başvurulup başvurulmadığı gibi hususları göz önünde bulundurarak on katına kadar artırmaya, birinci basamak sağlık hizmeti sunucularından sevk edilenler için yarısına kadar azaltmaya ve sağlık hizmeti sunucuları için farklı belirlemeye yetkilidir. Birinci fıkranın (d) bendinde belirtilen sağlık hizmetleri bedelinin %1’ine kadar katılım payı alınabilir. %1’ine kadar tespit edilen katılım payını almamaya, yarısına kadar indirmeye Kurum yetkilidir. (Değişik cümle:9/1/2025-7538/9 md.) Bu fıkrada belirtilen 1 Türk lirası, 20 Türk lirası ve 3 Türk lirası, 4/1/1961 tarihli ve 213 sayılı Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenen yeniden değerleme oranı kadar her yıl artırılır.119 (Mülga üçüncü fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.)

(Değişik dördüncü fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin birinci fıkranın (b) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı, sağlık hizmetinin alındığı tarihteki asgarî ücretin %75’ini, (d) bendi gereği ödeyecekleri katılım payının tutarı ise bir takvim yılında asgari ücret tutarını geçmemek kaydıyla her bir yatarak tedavi için asgari ücretin dörtte birini geçemez. (Değişik beşinci fıkra: 10/9/2014-6552/47 md.) 63 üncü maddenin birinci fıkrasının (e) bendi gereğince sağlanan ve bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması nedeniyle yapılacak yardımcı üreme yöntemi tedavisi dışındaki, yardımcı üreme yöntemi tedavisinde katılım payı ilk denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 oranında uygulanır. Ancak katılım payında dördüncü fıkra gereği uygulanan üst limit dikkate alınmaz. 60 ıncı maddenin birinci fıkrasının (c) bendinin (1), (2) ve (3) numaralı alt bentleri gereği genel sağlık sigortalısı sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin ödemiş oldukları katılım payları, talepleri halinde, 29/5/1986 tarihli ve 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışmayı Teşvik Kanunu hükümlerine göre kendilerine geri ödenir. (Değişik yedinci fıkra: 25/6/2009-5917/40 md.) Katılım paylarını, gelir veya aylık alan kişilerin gelir veya aylıklarından, çalışanların ücret veya maaşlarından mahsup edilmek suretiyle veya eczaneler ile diğer kurum ve kuruluşlar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye Kurum yetkilidir. Sözleşmeli sağlık hizmeti sunucularına, tahsil ettikleri katılım payı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir. (Değişik sekizinci fıkra: 17/4/2008-5754/43 md.) Katılım paylarının hesaplanmasında 72 nci maddeye göre tespit edilen sağlık hizmeti tutarları esas alınır. Katılım paylarının ödenme usûlleri ile bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usûl ve esaslar, Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.

AKADEMİK YORUM VE ANALİZ

1. Maddenin Sistematiği ve Genel Açıklama

5510 sayılı Kanun'un 68. maddesi, Genel Sağlık Sigortası (GSS) rejiminin mali sürdürülebilirliğini sağlamak ve sağlık hizmetlerinin "gereksiz kullanımını azaltmak" amacıyla ihdas edilmiş olan "katılım payı" mekanizmasını düzenlemektedir. Katılım payı; muayene, ilaç, ortez-protez ve yatarak tedavi giderlerinin belirli bir oranına veya sabit tutarına sigortalının doğrudan iştirak etmesini öngören hukuki ve mali bir araçtır.

Yasa koyucu, en son Ocak 2025 tarihinde yürürlüğe giren 7538 sayılı Kanun reformu ile bu maddede çok önemli ve yapısal güncellemeler yapmıştır. Temel muayene katılım payı 20 TL'ye yükseltilmiş; bu tutar ile reçete/kutu katılım paylarının (3 TL ve 1 TL) her yıl Vergi Usul Kanunu uyarınca belirlenecek "yeniden değerleme oranı" kadar otomatik olarak artırılması kuralı getirilmiştir. Ayrıca sevk zincirini teşvik etmek amacıyla, aile hekiminden (1. basamak) sevk alarak üst basamak hastanelere giden sigortalılar için katılım payını yarı yarıya (%50) indirme yetkisi Kuruma tanınmıştır.

2. Maddedeki Kavramların Analizi

  • Katılım Payı: Sağlık hizmetlerinin finansman yüküne, yararlanan sigortalı ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin bizzat dahil edilmesidir.
  • Muayene Katılım Payı: Ayakta muayenelerde başvuru basamağına ve hastanenin resmi/özel niteliğine göre alınan 20 TL tabanlı ücrettir (resen yeniden değerleme oranıyla güncellenir; resmi kurumlarda standart uygulanırken özel kurumlarda 10 katına kadar artırılabilir).
  • Reçete/İlaç Katılım Payı (Kutu Bedeli): Ayakta tedavide reçete edilen ilaçlar için 3 kaleme/kutuya kadar 3 TL, aşan her kutu için 1 TL ek olarak tahsil edilen bedeldir (yeniden değerleme oranına tabidir). Ayrıca ilaç bedelinin %10 ila %20'si oranında nispi ilaç katılım payı da tahsil edilir.
  • Sevkli Başvuru İndirimi: Aile hekimliği üzerinden sevk alarak Devlet veya Üniversite hastanelerine giden hastalardan alınan muayene katılım payının yarı yarıya indirilmesidir (7538 sayılı reform değişikliği).

3. Sistematik İlişkiler

Madde 68, finansmanı sağlanan hizmetleri belirleyen m. 63 ile doğrudan ilişkilidir. Katılım payı alınmayacak özel durumları ve kişileri düzenleyen m. 69 hükümleriyle sınırlandırılır. Fiyatlandırma esaslarını belirleyen m. 72 (SHFK) ve sevk zincirini düzenleyen m. 70 hükümleriyle sıkı ilişki içindedir. Yoksul vatandaşlar yönünden, ödedikleri katılım paylarının Sosyal Yardımlaşma ve Dayanışma Vakıfları (SYDV) tarafından iade edileceğini öngören 3294 sayılı Sosyal Yardımlaşmayı Teşvik Kanunu ile normatif bir köprü kurmaktadır.

4. Uygulama: Yargıtay / Bölge Adliye Mahkemesi (BAM) İçtihadı

  • Katılım Paylarının Mahsup ve Eczane Aracılığıyla Tahsil Yetkisi (Danıştay ve İdare Mahkemesi Kararları): SGK'nın katılım paylarını eczaneler aracılığıyla tahsil etmesi ve eczanelerin bu payları Kurum adına toplaması yönündeki protokol ve idari işlemleri yargı denetiminden geçerek hukuka uygun bulunmuştur. Eczanelerin bu tahsilatta "vezne" görevi görmesi kamusal yetki devri niteliğindedir.
  • Tüp Bebek Katılım Payı Üst Limitinin İstisnası: 5510 m. 68/5 gereğince, yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde katılım payı oranları %30, %25 ve %20 olarak katı şekilde uygulanır ve bu ödemelerde asgari ücretle sınırlı olan standart katılım payı üst limiti (m. 68/4) uygulanmaz. Bu durumun anayasal eşitliğe aykırı olduğu iddiasıyla açılan davalarda mahkemeler kanunun açık hükmünü uygulayarak davaları reddetmektedir.
  • Geri Ödemede SYDV Yükümlülüğü: Yeşil kartlıların (60/1-c-1) ödedikleri katılım paylarının geri ödenmesi taleplerinde, SYDV'lerin ödenek yetersizliği gerekçesiyle ödemeden kaçınmaları idari yargı tarafından hukuka aykırı bulunmakta ve sosyal devlet ilkesi gereğince iadenin zorunlu olduğu hüküm altına alınmaktadır (m. 68/6).

5. Pratik Örnek Olaylar

Örnek 1: 4/a sigortalısı H, doğrudan özel bir hastanenin dahiliye polikliniğine başvurmuştur. SGK, H'nin doğrudan özel hastaneye gitmesi sebebiyle muayene katılım payını 10 katı oranında (yeniden değerleme oranıyla güncellenmiş tutar üzerinden) tahakkuk ettirmiştir. H, muayene sonrasında reçete edilen 4 kutu ilacını eczaneden alırken hem muayene katılım payını hem de 3 kutu sınırını aştığı için ek kutu katılım payını ödemiştir.

Örnek 2: Sigortalı M, kronik rahatsızlığı için önce bağlı olduğu Aile Hekimine (1. basamak) başvurmuş; aile hekimi M'yi Devlet Hastanesi endokrinoloji bölümüne sevk etmiştir. M sevk zincirine uygun olarak Devlet Hastanesine başvurduğu için, 2025 yılı reformu (m. 68/2) uyarınca kendisinden yarı oranında indirimli muayene katılım payı tahsil edilmiştir.

Örnek 3: Hane içi geliri asgari ücretin 1/3'ünden az olan (60/1-c-1 kapsamında primi devletçe ödenen) sigortalı N, çocuğu için eczanede ödediği toplam 95 TL tutarındaki ilaç ve muayene katılım payı faturalarını Kaymakamlık bünyesindeki SYDV'ye sunmuş; vakıf 3294 sayılı Kanun kapsamında bu tutarı N'ye nakden iade etmiştir.

6. Pratik Uygulama Notları

  • Emeklilerin Maaş Kesintileri: Emekli ve hak sahiplerinin muayene ve ilaç katılım payları peşin alınmaz; takip eden aylardaki emekli aylıklarından otomatik olarak mahsup edilir. E-devlet üzerindeki "SGK Muayene Katılım Payı Sorgulama" ekranından birikmiş borçlar takip edilebilir.
  • Tüp Bebek Katılım Payı Aşamaları: Yardımcı üreme yöntemlerinde birinci denemede %30, ikinci denemede %25, üçüncü denemede %20 katılım payı doğrudan hastaneye ödenir ve bu ödemelerde asgari ücret tavan sınırlaması uygulanmaz.

7. Eleştirel Değerlendirme

  • Yeniden Değerleme Oranında Artışın Yarattığı Hak Kısıtlaması (7538 Sayılı Reform): Katılım paylarının her yıl yeniden değerleme oranında otomatik artırılması, sağlık hizmetlerine erişimi dar gelirli vatandaşlar için ciddi bir mali bariyer haline getirmiştir. Caydırıcılık amacıyla konulan katılım paylarının zamanla gizli bir kamusal gelir toplama aracına dönüşmesi ve kronik hastaları cezalandırması sosyal devlet ilkesiyle bağdaşmamaktadır.
  • Yeşil Kartlıların İade Bürokrasisi: Primi devletçe ödenen en yoksul kesimin ödediği katılım paylarını geri alabilmek için SYDV kapılarında fatura ibrazıyla uğraşmak zorunda kalması kabul edilemez bir bürokratik hantallıktır. Bu iade işleminin dijital entegrasyonla eczane aşamasında resen yapılması veya bu kişilerden katılım payının hiç alınmaması hakkaniyete daha uygundur.

Metodolojik Not

Bu akademik yorum ve analiz, GSS katılım payı rejimini düzenleyen 5510 sayılı Kanun'un 68. maddesi, en son 2025 yılı yasal reformu (7538 sayılı Kanun değişikliği), adli ve idari yargı kararları ile Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) esasları çerçevesinde Av. Fethi Güzel tarafından titizlikle kaleme alınmıştır. Analiz, teorik mali yapıyı pratik hak arama yolları ve yasal muafiyetlerle birleştirmektedir.

← Önceki Madde [67]
[69] Sonraki Madde →

Metodolojik Not

Bu çalışma, Av. Fethi Güzel tarafından akademik dürüstlük ilkeleri çerçevesinde hazırlanmıştır. İçerik, güncel kanun değişiklikleri ve yüksek yargı kararları ışığında revize edilmektedir.