← Önceki Madde [62]
[64] Sonraki Madde →
RESMİ METİN

Finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri

MADDE 63- Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır: a) Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri. b) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler. c) Analık sebebiyle ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, doğum, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler. d) (Değişik: 17/4/2008-5754/40 md.) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sağlık hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72 nci maddeye göre belirlenen tutarı, e) (Değişik:15/11/2018-7151/29 md.) Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sağlık sigortalısının;

  1. Yapılan tıbbi tedavileri sonrasında normal tıbbi yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,
  2. Kadının 23 yaşından büyük, 40 yaşından küçük olması,
  3. Kadının primer ovaryan yetmezliği ve erkeğin azoospermisi olması hâlleri hariç olmak üzere son üç yıl içinde diğer tedavi yöntemlerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,
  4. Uygulamanın yapıldığı tıbbi merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması,
  5. Eşlerden birinin en az beş yıldır genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması, şartlarının birlikte gerçekleşmesi hâlinde veya sağlam çocuk sahibi olan çiftler hariç olmak üzere Kurumun belirlediği kalıtsal bir hastalığı olan veya bu hastalık için taşıyıcı olduğu bilinen evli çiftin sağlam çocuk sahibi olmasına yönelik bu bendin (2), (4) ve (5) numaralı alt bentlerinde belirtilen şartların birlikte gerçekleşmesi hâlinde, en fazla üç deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbi bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmeti sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi ve uygulamanın yapıldığı tıbbi merkezin Kurum ile sözleşme yapmış olması hâlinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri, f) Yukarıdaki bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri. g) (Ek:9/1/2025-7538/7 md.) Uygulamaya ilişkin usul ve esaslar Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle belirlenmek üzere, Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı tarafından desteklenen, Sağlık Bakanlığınca izin ve onay verilen kamu hastaneleri ve devlet üniversitelerinde yapılan klinik araştırmalarda, araştırma ürünlerinin sağlanması hariç olmak üzere, bu madde kapsamında Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.

(Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.) Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Ancak, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığının görüşünün alınması (f) bendinde belirtilen ortez, protez ve diğer iyileştirici nitelikteki araç ve gereçlerin miktarını, standartlarını, sağlanmasını, uygulanmasını, kullanma sürelerini ve garanti süresi sonrası bakım, onarım ve yenilenmesi hususlarını kapsar. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usul ve esasları Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı, Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir. 60 ıncı maddede sayılan genel sağlık sigortalısı sayılma şartlarının yitirilmesi halinde, devam etmekte olan tedavi nedeniyle sağlanacak sağlık hizmetleri kişinin iyileşmesine kadar sürer. (Ek fıkra: 10/9/2014-6552/45 md.) Harp malullüğü kapsamında aylık almakta olan harp malullerinin kendileri ve bunların eşleri, 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanuna veya 2330 sayılı Kanun hükümleri uygulanarak aylık bağlanmasını gerektiren kanunlara göre malullük aylığı almakta olan vazife malullerinin kendileri ile bunların eşleri, bu Kanunun 47 nci maddesi ile 5434 sayılı Kanunun 56 ncı maddesi ve mülga 45 inci maddesi kapsamında vazife malulü olarak aylık almakta olan vazife malullerinden ise başkasının yardımı ve desteği olmaksızın yaşamak için gereken hareketleri yapamayacak derecede malul olanların kendileri ile bunların eşleri, birinci fıkranın (e) bendinin (3) ve (5) numaralı alt bentlerinden muaf tutulur. (Ek fıkra: 2/1/2017-KHK-681/76 md.; Aynen kabul: 1/2/2018-7073/75 md.) 60 ıncı maddenin onikinci fıkrası kapsamında genel sağlık sigortalısı sayılanlara bu maddeye göre yöntem, tür, miktar ve kullanım süreleri belirlenen, Kurumca finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri dışında sunulan sağlık hizmetleri usul ve esasları İçişleri Bakanlığı, Milli Savunma Bakanlığı ve Kurumca müştereken belirlenir. (Değişik fıkra: 6/2/2014-6518/81 md.) Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar, Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ve Sağlık Bakanlığının görüşü üzerine Kurum tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.

AKADEMİK YORUM VE ANALİZ

1. Maddenin Sistematiği ve Genel Açıklama

5510 sayılı Kanun'un 63. maddesi, Genel Sağlık Sigortası (GSS) kapsamındaki sağlık hizmetlerinin maddi sınırlarını (pozitif listesini) çizen en temel hükümdür. Madde, sigortalıların ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin sağlıklı kalmalarını, hastalanmaları halinde sağlıklarını geri kazanmalarını, iş kazası, meslek hastalığı ve analık gibi özel risk durumlarında tıbbi ihtiyaçlarının kesintisiz karşılanmasını amaçlayan geniş bir sağlık sepeti sunmaktadır.

Madde koruyucu hekimliği, teşhis ve tedavi hizmetlerini, diş tedavilerini, analık yardımlarını, yardımcı üreme yöntemlerini (tüp bebek) ve ortez-protez gibi tıbbi cihaz/malzeme teminini güvence altına alır. En son Ocak 2025 tarihinde yürürlüğe giren 7538 sayılı Kanun değişikliğiyle eklenen (g) bendi uyarınca, kamu hastaneleri ve devlet üniversitelerinde yapılan onaylı klinik araştırmalarda uygulanan standart sağlık hizmetlerinin de (araştırma ürünlerinin kendisi hariç olmak üzere) SGK tarafından finanse edileceği kabul edilerek, ülkemizdeki bilimsel tıbbi araştırmalara çok önemli bir bütçe desteği sağlanmıştır.

2. Maddedeki Kavramların Analizi

  • Kurumca Finansmanı Sağlanan Sağlık Hizmetleri: Bedeli Genel Sağlık Sigortası fonlarından karşılanan tıbbi hizmetler, ilaçlar, malzemeler ve cihazlardır.
  • Koruyucu Sağlık Hizmetleri: Hastalık veya madde bağımlılığı oluşmadan önce, kişilerin sağlıklı kalmasını temin etmek amacıyla yürütülen koruyucu nitelikteki tıbbi işlemlerdir (aşılar, taramalar vb.).
  • Yardımcı Üreme Yöntemi (Tüp Bebek Tedavisi): Evli çiftlerin normal yöntemlerle çocuk sahibi olamadıklarının belgelenmesi halinde; kadının 23-40 yaş aralığında olması, eşlerden birinin 5 yıllık sigortalılık ve 900 gün prim gününe sahip olması şartıyla en fazla 3 deneme ile sınırlı olarak finansmanı sağlanan üreme tedavisidir.
  • Klinik Araştırmalar GSS Desteği (m. 63/1-g): Kamu veya devlet üniversitesi hastanelerinde Sağlık Bakanlığı onaylı klinik deneylere katılan sigortalıların, araştırma ürünü olan deneysel ilaç/cihaz hariç olmak üzere, diğer tüm rutin tıbbi bakım ve tetkiklerinin SGK tarafından ödenmesidir.

3. Sistematik İlişkiler

Madde 63, GSS'nin temel hak niteliğini düzenleyen m. 62 ile kopmaz bir bütünlük oluşturur. Sağlanacak hizmetlerin sınırını çizerken, m. 64'teki "finansmanı sağlanmayacak hizmetler" (negatif liste) ile sınırlandırılır. Ayrıca, m. 68'deki katılım payları ve m. 72-73'teki fiyatlandırma ve sağlık hizmeti sunucularıyla yapılacak sözleşmeler ile doğrudan ilişkilidir. Uygulamada SGK tarafından yayımlanan ve adeta "hizmetin anayasası" olarak kabul edilen Sağlık Uygulama Tebliği (SUT), bu maddenin fıkralarına dayanarak çıkarılmakta ve güncellenmektedir.

4. Uygulama: Yargıtay / Bölge Adliye Mahkemesi (BAM) İçtihadı

  • Ortez/Protez Sınırlarının Aşılması ve Hakkaniyet Rejimi: Yargıtay 10. Hukuk Dairesi'nin yerleşik içtihatlarına göre, SGK'nın SUT ile belirlediği ortez, protez ve tıbbi cihaz tavan fiyatları piyasa gerçekleriyle çelişiyorsa ve sigortalı bu tavan fiyat nedeniyle tıbben kendisi için zorunlu ve işlevsel olan kaliteli cihazı alamıyorsa; mahkemeler m. 63/1-f hükmüne dayanarak, cihazın gerçek piyasa bedelinin (fark aranmaksızın) SGK tarafından karşılanması gerektiğine karar vermektedir. İdarenin bütçe disiplini gerekçesi, engelli vatandaşın anayasal beden bütünlüğünü koruma hakkının önüne geçemez.
  • Tüp Bebek Yaş ve Prim Sınırlarının Kesinliği: Yargıtay ve BAM kararlarında, tüp bebek tedavisinde kadının 40 yaşından gün almamış olması ve en az 900 gün prim günü şartı katı birer yasal uygunluk kriteri olarak kabul edilir. Ancak primer ovaryan yetmezliği veya erkeğin azoospermisi olması halinde 3 yıllık normal tedavi denemesi şartı aranmaz (7151 sayılı Kanun esnetmesi).
  • Harp ve Vazife Malullerinin Özel Statüsü: Harp ve vazife malulleri ile eşlerinin yardımcı üreme yöntemi tedavilerinde 900 gün prim ve 3 yıllık tedavi geçmişi gibi kısıtlayıcı şartlardan muaf oldukları, bu gruptaki sigortalıların tüp bebek taleplerinin öncelikle ve koşulsuz olarak GSS kapsamında karşılanması gerektiği yargı kararlarıyla sabittir (m. 63/3).

5. Pratik Örnek Olaylar

Örnek 1: Doğuştan bacak anomalisi olan 12 yaşındaki çocuk sigortalı T için doktorlar aktif yaşama katılımını sağlayacak mikroişlemcili bir protez reçete etmiştir. SGK, bu protez için SUT'ta öngörülen tavan tutarın sadece 10.000 TL olduğunu belirterek üstünü ödemeyi reddetmiştir. Aile, 90.000 TL'lik farkı borçlanarak ödemiş ve SGK'ya karşı dava açmıştır. Mahkeme, m. 63/1-f uyarınca sigortalının sağlığına kavuşması ve iş göremezliğinin azaltılması için gerekli protezin gerçek bedelinin ödenmesinin SGK'nın yükümlülüğü olduğuna hükmederek aradaki farkın faiziyle aileye iadesine karar vermiştir.

Örnek 2: Evli olan sigortalı U ve eşi, 4 yıldır normal yöntemlerle çocuk sahibi olamadıklarını belirterek tüp bebek tedavisi talep etmiştir. Kadının yaşı 32 olup, eşlerden birinin 1200 gün prim ödemesi bulunmaktadır. SGK, yetkilendirilmiş sağlık kurulunca düzenlenen rapor doğrultusunda çiftin en fazla 3 deneme ile sınırlı olmak üzere tüp bebek tedavi giderlerini m. 63/1-e kapsamında karşılamıştır.

Örnek 3: Kanser hastası V, kamu üniversitesi hastanesinde TÜSEB destekli bir klinik araştırma projesine dahil olmuştur. V'ye uygulanan deneysel ilaç araştırma bütçesinden karşılanırken; V'nin araştırma süresince hastanede yattığı günlerin oda ücreti, rutin kan tahlilleri ve radyolojik görüntüleme masrafları, 2025 başı yürürlüğe giren m. 63/1-g uyarınca SGK GSS fonlarından kesintisiz finanse edilmiştir.

6. Pratik Uygulama Notları

  • Protez ve Tıbbi Cihaz Farklarının Tahsili: SUT tavanlarını aşan ortez/protez alımlarında, fatura ve hekim reçetesiyle SGK'ya başvurularak ödeme talep edilmeli; ret kararına karşı 60 gün içinde İş Mahkemesinde alacak ve farkın iadesi davası açılmalıdır.
  • Tedavisi Devam Edenlerin Hak Arama Yolu: Sigortalılık niteliğini kaybedenlerin devam eden tedavileri m. 63/2 uyarınca "iyileşene kadar" SGK tarafından karşılanmaya devam eder. Hastanelerin provizyon iptali gerekçesiyle tedaviyi yarıda kesmesi durumunda derhal başhekimliğe m. 63/2 dilekçesi verilmeli, sonuç alınamazsa İş Mahkemesinden ihtiyati tedbir kararı talep edilmelidir.

7. Eleştirel Değerlendirme

  • Tüp Bebek Sınırlarının Güncelliğini Yitirmesi: Yardımcı üreme yöntemlerinde kadının yaş sınırının 40 ile kısıtlanması, modern tıp dünyasındaki gelişmeler ve geç yaş evlilikleri göz önüne alındığında hakkaniyete aykırıdır. Bu sınırın en az 42 veya 45 yaşa çekilmesi gerektiği yönünde haklı akademik eleştiriler bulunmaktadır.
  • Klinik Araştırmalar Reformundaki Sınır Belirsizliği (m. 63/1-g): 2025 yılı değişikliğiyle klinik araştırmaların desteklenmesi devrim niteliğinde olmakla birlikte; hastanelerdeki "araştırma maliyeti" ile "standart tedavi maliyeti" arasındaki ayrımın teknik olarak nasıl yapılacağı, SGK denetçileri ile hekimler arasında uyuşmazlıklara yol açma riski taşımaktadır.

Metodolojik Not

Bu akademik yorum ve analiz, GSS kapsamında finansmanı sağlanan hizmetlerin yasal çerçevesini çizen 5510 sayılı Kanun'un 63. maddesi, en son yasal güncellemeler (7538 sayılı Kanun m. 63/1-g reformu), Yargıtay 10. Hukuk Dairesi ve BAM kararları ile Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) ilkeleri doğrultusunda Av. Fethi Güzel tarafından titizlikle kaleme alınmıştır. Analizde, engelli hakları, üreme hakları ve klinik araştırma hukuku dengeli bir şekilde işlenmiştir.

← Önceki Madde [62]
[64] Sonraki Madde →

Metodolojik Not

Bu çalışma, Av. Fethi Güzel tarafından akademik dürüstlük ilkeleri çerçevesinde hazırlanmıştır. İçerik, güncel kanun değişiklikleri ve yüksek yargı kararları ışığında revize edilmektedir.