← Önceki Madde [97]
[99] Sonraki Madde →
RESMİ METİN

Sağlık hizmet bedellerinin ödenmesi:73

Madde 98 – (Değişik: 13/2/2011-6111/59 md.) Trafik kazaları sebebiyle üniversitelere bağlı hastaneler ve diğer bütün resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sundukları sağlık hizmet bedelleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır. (Ek cümle: 4/4/2015-6645/60 md.) Ancak, Sosyal Güvenlik Kurumu, bu kapsama girenler yönünden genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmetlerine ilave sağlık hizmetlerini belirler, protez ve ortezler için farklı birim fiyatı tespit eder. Bu sağlık hizmetleri sağlık uygulama tebliğindeki istisnai sağlık hizmetleri kapsamına dâhil edilmez.74 Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda; sigorta şirketlerince yazılan primlerin ve Güvence Hesabınca tahsil edilen katkı paylarının % 15’ini aşmamak üzere, münhasıran bu teminatın karşılığı olarak Hazine Müsteşarlığınca sigortacılık ilkeleri çerçevesinde maktu veya nispi olarak belirlenen tutarın tamamı sigorta şirketleri ve 3/6/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 14 üncü maddesinde düzenlenen durumlar için Güvence Hesabı tarafından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılır. Söz konusu tutar, ilgili sigorta şirketleri için sigortacılık ilkelerine göre ayrı ayrı belirlenebilir. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer. Cumhurbaşkanı söz konusu tutarı % 50’sine kadar artırmaya veya azaltmaya yetkilidir.75 Bu madde çerçevesinde sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından ödenecek meblağın süresinde ödenmemesi halinde 31/5/2006 tarihli ve 5510 sayılı Kanunun 89 uncu maddesinin ikinci fıkrası uygulanır. Sigorta şirketleri ve Güvence Hesabından Sosyal Güvenlik Kurumuna aktarılacak meblağın belirlenmesi ve ödenmesi ile sağlık hizmetleri için teminat sağlanan sigortaların tespiti ve bu maddenin uygulanmasına ilişkin diğer usul ve esaslar Sağlık Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumunun görüşü alınarak Hazine Müsteşarlığınca belirlenir. Trafik kazası sebebiyle Sağlık Bakanlığına bağlı sağlık kurumlarınca gerçekleştirilen tedavi giderleri bakımından, Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından Sağlık Bakanlığına yapılacak ödemeye ilişkin usul ve esaslar Sosyal Güvenlik Kurumu ve Sağlık Bakanlığı tarafından ayrıca belirlenir.

Bu madde başlığı “Tedavi giderlerinin ödenmesi:” iken, 13/2/2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanunun 59 uncu maddesiyle metne işlendiği şekilde değiştirilmiştir. 74 4/4/2015 tarihli ve 6645 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesiyle, bu fıkraya “kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın” ibaresinden sonra gelmek üzere “genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen sağlık hizmeti geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde” ibaresi eklenmiştir. 75 2/7/2018 tarihli ve 703 sayılı Kanun Hükmünde Kararnamenin 188 inci maddesiyle bu fıkrada yer alan “Hazine Müsteşarlığının bağlı bulunduğu Bakanlığın teklifi üzerine Bakanlar Kurulu” ibaresi “Cumhurbaşkanı” şeklinde değiştirilmiştir. 73

AKADEMİK YORUM VE ANALİZ

1. 6111 Sayılı Kanun Reformu: Trafik Tedavi Giderlerinde Kamusal Devrim

Karayolları Trafik Kanunu’nun 98. maddesi, 13 Şubat 2011 tarihli ve 6111 sayılı Kanun (kamuoyunda "Torba Kanun" olarak bilinir) ile baştan aşağı değiştirilerek, Türk tazminat hukukunda tarihi bir dönüşüm gerçekleştirmiştir.

Eski sistemde, trafik kazası geçiren mağdurların hastane ve tedavi faturalarını kendilerinin ödemesi, ardından bu faturaları tahsil etmek için sigorta şirketleriyle veya araç sahipleriyle yıllarca süren davalarla boğuşması gerekiyordu. Çoğu zaman özel veya kamu hastaneleri, ödemeyi kimin yapacağı belirsiz olduğundan acil vakaları kabul etmekten kaçınmaktaydı.

6111 sayılı reformla birlikte; trafik kazalarından kaynaklanan tüm tıbbi tedavi ve sağlık hizmet bedellerini ödeme yükümlülüğü tamamen Sosyal Güvenlik Kurumu'na (SGK) devredilmiştir.

2. SGK'nın Mutlak ve Koşulsuz Tedavi Yükümlülüğü

Maddenin birinci fıkrası uyarınca, trafik kazası nedeniyle üniversite hastaneleri dahil tüm resmi ve özel sağlık kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmet bedelleri:

  • Sosyal Güvence Şartı Aranmaksızın: Kazazedenin sigortalı, memur, bağ-kurlu, işsiz, ev hanımı, hatta yabancı uyruklu olup olmadığına bakılmaksızın,
  • Kusur Durumu Gözetilmeksizin: Kazanın oluşumunda kazazedenin tamamen kusurlu olup olmadığı değerlendirilmeksizin,
  • Doğrudan Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanır.

Özel hastaneler dahil hiçbir sağlık kuruluşu, trafik kazası acil hastasından veya yakınlarından tedavi ücreti veya "fark ücreti" talep edemez. Tedavi bedelleri, Sağlık Uygulama Tebliği (SUT) esas alınarak doğrudan SGK tarafından hastanelere ödenir.

3. Sigorta Şirketlerinin Katkısı ve Sorumluluktan Kurtulması

Bu devasa kamusal yükün finanse edilmesi için KTK m. 98/2 uyarınca sigorta şirketleri, yazdıkları zorunlu sigorta primlerinin ve Güvence Hesabı katkı paylarının %15’ini aşmamak üzere Hazinece belirlenen bir tutarı SGK'ya aktarmakla yükümlüdürler.

  • Hukuki Muafiyet: Bu prim aktarımı yapıldığı an, sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabı'nın ZMMS poliçesi kapsamındaki "tıbbi tedavi giderlerini karşılama" yükümlülüğü kanunen sona erer (exoneration). Sigortacının tedavi faturası ödeme borcu kalmaz.

4. Kapsam Dışı Kalan "Tedavi Giderleri": Sigortacının Devam Eden Sorumluluğu

Maddenin uygulanmasında en büyük hukuki uyuşmazlıklar, hangi giderlerin SGK'nın, hangilerinin ise sigorta şirketlerinin sorumluluğunda kaldığı noktasında toplanmaktadır. Yargıtay Hukuk Genel Kurulu ve yerleşik daire kararları doğrultusunda şu keskin sınır çizilmiştir:

  1. SGK'nın Sorumluluğundaki Tıbbi Giderler: Doğrudan hastane ortamında yapılan ameliyat, ilaç, pansuman, klinik bakım, fizik tedavi, protez-ortez (SUT limitlerinde) ve tıbbi müdahalelerdir.
  2. Sigortacının Sorumluluğundaki Hukuki/Maddi Giderler (SGK Dışı): Kazazedenin kaza nedeniyle evde bakıma muhtaç kalması durumunda doğan Bakıcı Giderleri (refakatçi ücretleri), tedavi amacıyla yapılan Ulaşım ve Yol Giderleri, protezlerin SUT limitlerini aşan Fark Bedelleri ve iş görememezlik süresince doğan diğer mali yansımalardır. Yargıtay, evde bakım ve bakıcı hizmetlerinin bir "klinik sağlık hizmeti" olmadığını, TBK m. 54 kapsamında bedensel zarardan doğan ekonomik bir kayıp olduğunu kabul ederek, bu giderlerden sigorta şirketlerinin doğrudan sorumlu olmaya devam ettiğine hükmetmektedir.

5. Pratik Örnek Olay ve Hukuki Analiz

Olay: Trafik kazasında ağır yaralanan yaya (A), kaldırıldığı özel bir hastanede 3 ay yoğun bakımda kalmış ve bacağı ampute edilmiştir. Hastane (A)'ya acil ameliyatlar ve yoğun bakım için 300.000 TL, ampute bacak için gerekli olan yüksek teknolojili biyonik protez için ise 200.000 TL fatura çıkarmıştır. Ayrıca (A)'nın evde 6 ay boyunca bir hasta bakıcı desteği alması gerektiği doktor raporuyla belgelenmiştir. Bakıcı gideri 90.000 TL tutmaktadır. Otomobilin ZMMS sigorta şirketi, KTK m. 98 uyarınca tedavi giderlerinin tamamen SGK'ya geçtiğini belirterek tüm ödeme taleplerini reddetmiştir.

Hukuki Analiz:

  1. Yoğun Bakım ve Ameliyat Bedelleri (300.000 TL): KTK m. 98 uyarınca bu tıbbi hizmetler tamamen SGK'nın sorumluluğundadır. Hastane bu tutarı doğrudan SGK'ya fatura etmelidir, (A)'dan veya sigorta şirketinden talep edemez.
  2. Protez Bedeli (200.000 TL): Protez yasal olarak tedavi gideridir. Ancak SGK (SUT) yalnızca standart protez bedelini öder. Eğer (A)'nın mesleki durumu (örn: aktif çalışan genç bir mühendis) yüksek teknolojili biyonik protez takılmasını gerektiriyorsa, SUT limitini aşan fark bedeli (örn: 120.000 TL), TBK m. 54 uyarınca sigorta şirketinin ZMMS limitlerinden tahsil edilmelidir.
  3. Bakıcı Gideri (90.000 TL): Yargıtay içtihatları uyarınca, evde bakıcı giderleri KTK m. 98 kapsamındaki "kamusal sağlık hizmeti" olmadığından, doğrudan bedensel bütünlüğün ihlali zararıdır (TBK m. 54). Sigorta şirketi bu 90.000 TL'yi (A)'ya poliçe limitleri dahilinde ödemek zorundadır. Sigortacının reddi bu kısım yönünden hukuka aykırıdır.

Metodolojik Not

Bu akademik yorum ve analiz; trafik kazası tedavi giderlerinin 6111 Sayılı Kanun reformu ile Sosyal Güvenlik Kurumu'na (SGK) devrinin anayasal ve kamusal finansman boyutlarını, kazazedenin sosyal güvencesine bakılmaksızın sağlanan mutlak teminatı, sigorta şirketlerinin %15 prim aktarımı ile tıbbi faturalardan kurtulmasını ve buna karşın Yargıtay’ın evde bakıcı/refakatçi giderleri ile SUT limitlerini aşan protez farklarında sigortacının sorumluluğunun devam ettiğine ilişkin içtihatlarını Av. Fethi Güzel'in tıp hukuku, bedensel zararlar aktüeryası ve sigorta rücu uyuşmazlıkları alanındaki engin tecrübesiyle analiz etmektedir.

← Önceki Madde [97]
[99] Sonraki Madde →

Metodolojik Not

Bu çalışma, Av. Fethi Güzel tarafından akademik dürüstlük ilkeleri çerçevesinde hazırlanmıştır. İçerik, güncel kanun değişiklikleri ve yüksek yargı kararları ışığında revize edilmektedir.